Il dott. Luigi Pizzini, Dirigente Medico Struttura Semplice di Dermatologia Ospedale di Sondrio, in quiescenza, ci indica i criteri per l’accesso ad un consulto Specialistico rapido per le condizioni dermatologiche urgenti o emergenti ( prestazioni la cui tempestiva esecuzione condiziona in un arco di tempo ristretto la prognosi a breve del paziente o influenza marcatamente il dolore, la disfunzione o la disabilità )
1. Paziente con una immunodepressione ( congenita o acquisita);
2. Paziente con un problema cutaneo recente, acuto (meno di un mese);
3. Paziente con una eruzione vescicolosa o bollosa diffusa;
4. Paziente con un sospetto di tossicodermia grave (reazione da farmaci);
5. Paziente con un nevo che cambia o sospetto di melanoma;
6. Paziente con manifestazioni cutanee collegate alla Covid-19.
Ecco nel dettaglio i singoli requisiti proposti per la richiesta di Visita in Urgenza :
1. “Il paziente immuno-compromesso” ( cioè con una alterazione del sistema immunitario che ne compromette l’efficacia nella difesa dell’organismo) è quello con la presenza o una storia di neoplasie ematologiche (leucemie, linfomi ecc.), di trapianto d’organo, di immunosoppressione da farmaci per una malattia reumatologica / autoimmuni, o quello con infezione da HIV.
L’ immunodepressione sia congenita ( deficit immunitari presenti alla nascita di vario tipo : cellulo- ed anticorpo-dipendenti, miste ecc.), ma principalmente acquisita ( ID virale da HIV, nel pz trapiantato, nel pz oncologico) si associa molto spesso a patologie dermatologiche di vario tipo ( infettive, infiammatorie, tumorali, dis-immunitarie) caratterizzate da insolita gravità di presentazione e da maggiore difficoltà terapeutica e che necessitano quindi di una rapida presa in carico da parte dello specialista.
Come ad esempio un herpes zooster disseminato ed emorragico, una psoriasi eritrodermica cioè diffusa a tutto il corpo, una grave e diffusa reazione cutanea da farmaci (antibatterici-antivirali ecc.) nel pz HIV + o una importante reazione da farmaci bersaglio nei pz oncologici ( reazione acneiforme da inibitori dell’EGFr ecc), carcinomi cutanei diffusi ( Epiteliomi, Cheratosi attiniche ecc.) nel trapiantato ecc.
2. “Il criterio di dermatite acuta” è stato incluso per garantire che i pazienti non siano invece affetti da condizioni croniche.
Il criterio temporale di “meno di un mese dall’insorgenza” si riferisce alla acuzie della patologia x cui si richiede consulenza urgente ed alla inappropriatezza di richiesta in pz con manifestazioni presenti da numerosi mesi/anni ed ad andamento cronico e che possono essere visitati con i normali tempi di appuntamento ( richieste motivate soprattutto da una particolare insistenza da parte del paziente o dei familiari e per “ovviare alle lunghe lista di attesa” , situazione quest’ultima giudicabile inappropriata).
3. “Eruzione di vescicole o bolle”, criterio che mira a consentire la individuazione di eruzioni da farmaci gravi o eruzioni virali in pazienti compromessi. Le eruzioni vescicolose o bollose diffuse possono comportare importanti problemi metabolici e cardio-respiratori a causa della grande perdita di liquidi e scompenso metabolico sprt in pazienti anziani ed in scadenti condizioni generali ( ad esempio una psoriasi pustolosa generalizzata, una malattia bollosa autoimmune come pemfigo e pemfigoide con compromissione anche della prognosi quod vitam).
4. “Il sospetto di grave eruzione da farmaco” è una categoria più ampia individuata per garantire che anche altre eruzioni avverse pericolose vengano osservate in modo tempestivo. Le eruzioni cutanee gravi ( tossicodermie), quali le reazioni da farmaci nella sindrome di Stevens Johnsonn, la Necrolisi Epidermica Tossica o TEN (già Sindrome di Lyell), la DRESS o Reazione da Farmaci con Eosinofilia e Sintomi Sistemici, dovuta soprattutto agli antiepilettici, eruzioni che inizialmente si possono manifestare con un semplice arrossamento della pelle (esantema) che tende a peggiorare e a diffondersi ma che presentano sempre un certo carattere di gravità intrinseca, richiedono un rapido inquadramento e quasi sempre l’ospedalizzazione del paziente.
5. “Nevo di recente insorgenza o Nevo che cambia” è un criterio che è stato aggiunto soprattutto per evitare che un neo sospetto, non esaminato tempestivamente, possa poi sviluppare un melanoma con un ritardo nella diagnosi . Si tratta di una richiesta frequente da parte dei pazienti che recentemente sono molto più sensibilizzati al problema; non bisognerebbe però richiedere una visita urgente per una semplice neoformazione pigmentata, quale la cheratosi seborroica così comune negli anziani solitamente presente invariata da numerosi anni, per i comuni nevi melanocitici ( con caratteristiche globalmente “normali”) solo perché irritati dal paziente stesso o localizzati in aree ritenute più a rischio ( ad esempio alle estremità, sui piedi ecc. senza in realtà questa situazione abbia una rilevanza scientifica concreta). Le lesioni sospette sono individuabili con i semplici criteri diagnostici di base rilevabili con l’autoesame, anche dal paziente con la semplice ispezione della cute tenendo presente la regola ABCDE per l’individuazione del melanoma ( Asimmetria, Bordi, Dimensione Colore ma soprattutto Evoluzione, cioè cambiamento di un nevo già presente, o comparsa di un nuovo nevo); vanno particolarmente considerati i soggetti ad “alto rischio”, cioè quelli con anamnesi di precedente melanoma o con familiarità di melanoma (almeno 2 familiari di primo grado), pazienti con la presenza di numerosi nevi di varie dimensioni, forma e colore (“sindrome del nevo atipico”), o quelli con fototipo I e II cioè con capelli rossi, occhi chiari e pelle bianca, soggetti a frequenti scottature solari, ma anche recentemente i pazienti in trattamento con terapie che notoriamente aumentano il rischio di melanoma quali alcuni farmaci monoclonali per la sclerosi multipla, alcuni farmaci bersaglio utilizzati in oncologia, i farmaci immunosoppressori in genere nei trapiantati o nei paz affetti da connettivopatie. In questi casi è lecito richiedere una presa in carico specialistica urgente soprattutto per una diagnosi e terapia precoce.
6. “Manifestazioni cutanee della Sindrome Covid-19″ . I sintomi possono comparire in diversi momenti della malattia, anche in associazione, e sono correlati alla diversa gravità, durata e forse a differenti significati prognostici
Sono tutte lesioni benigne, destinate a sparire da sole dopo 2-3 settimane, che si osservano sempre più di frequente nei bambini e nei giovani con Covid anche in forma paucisintomatica o inapparente. Non destano preoccupazioni dal punto di vista clinico. Potrebbero, però, essere segni utili da valorizzare a fini epidemiologici e inoltre, possono guidare verso una diagnosi precoce di Covid-19.
Nell’infezione certa sono possibili arrossamenti cutanei diffusi (simili al morbillo o orticarioidi) in concomitanza a sintomi respiratori o simil influenzali.
Sono cinque le patologie cutanee più diffusamente collegate al coronavirus.
1. Prima di tutto i geloni ( nel 20% dei casi), legati a forme lievi di Covid 19 e che solitamente colpiscono i soggetti giovani. Le dita delle mani e dei piedi possono diventare blu come se ci fossero dei “geloni“. I così detti “geloni” sono un’acrocianosi, attribuibile ad una infiammazione dei vasi sanguigni (vasculite) e considerata un segno caratteristico di Covid-19.
2. Poi, la comparsa di vescicole diffuse (eruzioni vescicolari) rilevate nel 10%dei casi, spesso pruriginose, localizzate specie sul tronco ( vescicole simili a quelle della varicella, comuni anche ad altre infezioni virali) e che si manifestano nelle infezioni di media gravità con durata di circa 10 giorni (prevalentemente nelle persone tra 40-50 anni).
3. Inoltre ci sono le lesioni che imitano quelle dell’orticaria (orticarioidi) nel 20% dei casi, associate spesso al prurito, con durata media di 6-8 giorni (solitamente nelle forme più gravi).
4. Ancora, si possono trovare eruzioni di piccole macchie palpabili (maculo-papulari), puntiformi e intorno ai follicoli piliferi (perifollicolari) nel 45% dei casi più gravi.
5. Infine, anche macchie rosso violacee (lesioni vasculitiche) nel 5% per alterazione dei vasi sanguigni e manifestazioni violacee a forma di rete (livedoidi) e/o distruzione del tessuto con ulcerazione (necrotiche) che sono, invece, più frequenti negli over 65.
