La cura degli anziani in dermatologia

Cos’è la dermatologia geriatrica?

Da un punto di vista puramente definitorio, la dermatologia geriatrica si riferisce alla pratica della dermatologia per i pazienti adulti più anziani. Tuttavia, questa dichiarazione semplificata non inquadra l’ampiezza o le sfaccettature di questo campo. Il senso di questa  specialità è diversificato negli obiettivi e  nella pratica , che va dalla scienza di base dell’invecchiamento, alle malattie comunemente osservate negli anziani e quindi oltre la fisiopatologia, alle barriere del sistema sanitario per un’assistenza ottimale e i determinanti sociali della salute che hanno un impatto unico sulle persone anziane.

Simile alla dermatologia pediatrica, la dermatologia geriatrica è una deviazione dai comuni modelli specifici della malattia in dermatologia. Sebbene non sia costruito su una singola malattia, il campo si basa sulla capacità di focalizzare la moltitudine di fattori che contribuiscono alla salute della pelle degli anziani.

Qual è la scienza di base dell’invecchiamento della pelle? 

Ci sono differenze fisiologiche uniche nell’invecchiamento della pelle che portano a una patologia nota e onnipresente. È ampiamente accettato che ci siano cambiamenti intrinseci legati all’età nelle funzioni di barriera e nel sistema immunitario sistemico. Inoltre, i pazienti sono esposti a una varietà di elementi estrinsechi che, nel tempo, hanno un impatto unico sulla pelle, in particolare l’esposizione al sole. L’accumulo di fattori di invecchiamento intrinseci ed estrinseci è ampiamente accettato nel campo dermatologico e forniscono la piattaforma necessaria per costruire la dermatologia geriatrica. Mentre alcuni di questi concetti sono tenuti e studiati dalla comunità dermatologica, altri possono essere trovati altrove in medicina e non si sono fatti strada nell’infrastruttura dermatologica. Ad esempio, il concetto di immunosenescenzasi riferisce ai cambiamenti legati all’età del sistema immunitario. Sebbene sia un tema affrontato  nelle scuole di medicina, non è una discussione comune per molti pazienti più anziani con malattie immunologiche. Un altro esempio è l’idea di infiammazione , che si riferisce all’aumento correlato all’età dei livelli di marcatori proinfiammatori nel sangue e nei tessuti. Questo concetto è ampiamente accettato come fattore di rischio per molte malattie comuni negli individui più anziani, come la malattia renale cronica, il deterioramento cognitivo e persino per alcuni tumori legati all’età. Tuttavia, nessuna condizione della pelle nota è mai stata implicata. Con la ricca conoscenza dell’invecchiamento la dermatologia può per essere inclusa in una discussione più ampia.

Qual è la realtà clinica della dermatologia geriatrica? 

I dermatologi sono una parte importante della cura degli anziani. Mentre la scienza di base informa la base delle malattie che vediamo nei pazienti più anziani, esiste una realtà schiacciante: gli anziani sono onnipresenti nella maggior parte delle cliniche dermatologiche in tutto il mondo.

Il National Ambulatory Medical Care Survey del 2000 ha mostrato che il 4,4% di tutte le visite ambulatoriali per i pazienti di età superiore ai 65 anni erano dermatologiche, inferiori all’oftalmologia e quasi equivalente a ortopedia, cardiologia e urologia. Inoltre, la stessa indagine ha mostrato che la dermatologia per i pazienti di età superiore ai 65 anni ha avuto il maggiore aumento delle visite tra il 1980 e il 2000 di tutte le specialità. Questo fatto, sebbene sia improbabile che sorprenda i dermatologi, trasmette la necessità che la dermatologia continui a essere una presenza di primo piano nella cura degli anziani.

Qual è il panorama delle specialità geriatriche in medicina? 

Le suddette specialità che vedono i pazienti geriatrici con frequenza maggiore o uguale alla dermatologia hanno ciascuna delle sottospecialità “geriatriche” stabilite, evidenziando ulteriormente un’opportunità di crescita per la dermatologia  utilizzando i modelli di altre specialità. La Geriatrics for Specialists Initiative (GSI), guidata dall’American Geriatrics Society, ha formato specialisti interessati all’invecchiamento all’interno della loro pratica. La comunità dei geriatri ha riconosciuto che non ci sarebbero mai stati abbastanza geriatri per soddisfare tutte le esigenze degli anziani, quindi ha iniziato a raggiungere e sviluppare esperti nelle specialità che comunemente si prendono cura dei pazienti più anziani.

Cosa sappiamo dei pazienti più anziani nelle malattie di punta della dermatologia? 

Con il supporto della scienza, dell’esperienza clinica e dei paradigmi dei medici di tutta la medicina, si può far luce sulle pratiche  e malattie. Sfortunatamente, quella luce mostra una chiara omissione dell’ambito geriatrica in tutta la dermatologia.

Per quanto riguarda la ricerca diretta, nonché gli sforzi clinici ed educativi, c’è una scarsa conoscenza delle malattie principali della dermatologia in quanto si riferiscono ai nostri pazienti più anziani. Dobbiamo chiederci in che modo le presentazioni, la fisiopatologia, gli esami, i trattamenti e i risultati differiscono per gli anziani.

Le risposte a queste domande non arriveranno facilmente e richiederanno uno sforzo enorme da parte della dermatologia. Eppure, ad oggi, ci sono esempi di come porre queste domande possa riformulare in modo potente la portata delle malattie. Ad esempio, in uno studio è stata valutata l’età e le comorbilità in pazienti con pioderma gangrenoso. Questo risultato non era mai stato segnalato in precedenza. Altre malattie dermatologiche hanno coorti geriatriche ben consolidate, tra cui il prurito, il carcinoma e le malattie vescicolo-bollose. Mentre continuiamo a porre più domande, possiamo continuare a illuminare le sfumature trascurate e le migliori pratiche potranno consentire  di fornire la migliore assistenza possibile.

Qual è il presente e il futuro della dermatologia geriatrica?

 I cambiamenti necessari richiederanno alterazioni agli schemi di vecchia data della dermatologia e un approccio scientifico per ricostruirli. Ciò richiede una vera auto-riflessione e la volontà di affrontare i limiti  che hanno ostacolato la comprensione e la cura di questa popolazione, come l’esclusione degli anziani dagli studi clinici. Questo fenomeno, visto in tutta la medicina, è stato recentemente evidenziato in due delle malattie più importanti della dermatologia: la dermatite atopica e la psoriasi.

L’esclusione dagli studi clinici è solo un esempio di un limite che  deliberatamente  non ha focalizzato l’attenzione su questa popolazione. Per combattere queste barriere e continuare a portare l’attenzione sulla popolazione anziana, abbiamo bisogno di sforzi per sostenere la dermatologia attraverso la ricerca, l’istruzione e l’assistenza clinica.

Nel 2018, l’American Academy of Dermatology ha sostenuto la creazione del primo “Geriatric Dermatology Expert Resource Group”, che riunisce medici interessati a comprendere e migliorare l’assistenza alla popolazione anziana. Fin dal suo inizio, sono germogliate iniziative cliniche e di ricerca, come la Geriatric Dermatology Clinic presso il San Francisco Veterans Health Administration Hospital e l’UCSF Aging Skin Collaborative. Quest’ultimo include la scienza di base, epidemiologica, e ricercatori clinici.

C’è da augurarsi che programmi come questi possano essere replicati da qualsiasi medico che lotta quando cerca risposte sulle migliori pratiche in questa popolazione di pazienti.

Riferimenti

Programma di accreditamento del dipartimento di emergenza geriatrica. American College of Emergency Physicians.

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