Abuso di sostanze, nella pelle possibili segnali.

L’abuso di sostanze che creano dipendenza è una questione complessa e seria che provoca gravi malattie fisiche, psichiche e costituisce un’emergenza sociale costante.

La cute spesso è la spia di disturbi da abuso di sostanze quali alcool, metanfetamina, cocaina, cannabis e oppiacei illegali, le cui manifestazioni possono variare tra un uso pericoloso occasionale e gravi disturbi di dipendenza.

• Le manifestazioni cutanee possono essere i primi segni identificabili di abuso di sostanze e malattie sistemiche correlate.
• L’abuso di sostanze in pazienti con malattie cutanee croniche invalidanti può essere usata come una risposta a imbarazzo e sentimenti di rifiuto, stigma e bassa autostima, o come mezzo per alleviare il prurito o il dolore.

Manifestazioni cutanee di epatopatia cronica e cirrosi associate all’alcol

Secondo il Rapporto Istisan “Epidemiologia e monitoraggio alcol-correlato in Italia e nelle Regioni. Valutazione dell’Osservatorio Nazionale Alcol sull’impatto del consumo di alcol ai fini dell’implementazione delle attività del Piano Nazionale Alcol e Salute. Rapporto 2020”, pubblicato dall’Istituto Superiore di Sanità a giugno 2020, le conseguenze negative del consumo di alcol sulla salute sono molteplici. Nella Classificazione Internazionale delle Malattie più di 30 categorie riguardano condizioni totalmente alcol-attribuibili ma sono oltre 200 le condizioni anche parzialmente attribuibili che raddoppiano nei fatti il carico di mortalità causato dall’alcol, e tra queste almeno 12 tipi di cancro.

Cambiamenti cutanei possono verificarsi in qualsiasi fase dell’abuso di alcol. Di seguito riportati sintomi e malattie conseguenze dell’abuso di alcool

Cambiamenti cutanei dovuti a carenze nutritive e vitaminiche con alcol eccessivo

La malnutrizione in coloro che dipendono dall’alcol è multifattoriale. La carenza di vitamina più comune è la vitamina B1 (tiamina), che presenta come la sindrome di Wernicke-Korsakoff nelle fasi successive di dipendenza da alcol.

Psoriasi

Esiste una relazione complicata tra il consumo di alcol e la psoriasi. Sono stati identificati due modelli in pazienti che abusano di alcol.

• Placche piatte, ipercheratosiche, eritematose sulle superfici acali.
• Placche infiammatorie con scala minima che coinvolgono il viso, l’inguine e le pieghe

Porfiria cutanea tarda

La porfiria cutanea tarda è il risultato di una complessa interazione tra fattori ereditari e acquisiti, compreso il danno epatico indotto dall’alcol. Si presenta come bolle emorragiche, formazione di croste e cicatrici nelle zone esposte al sole a causa di un difetto dell’uroporfirinogeno decarbossilasi. Questo porta all’accumulo di porfirine che causano fotosensibilità.

Acne rosacea

Una varietà di fattori sono responsabili delle diverse presentazioni della rosacea (vampate di calore , papule e pustole , rinofima e iperplasia dei tessuti )

• L’alcol provoca eritema e vampate a causa della vasodilatazione cutanea e degli effetti pro-infiammatori.
• Un ampio studio  ha dimostrato che l’assunzione di alcol (soprattutto vino bianco o liquori) è significativamente associata a un aumento del rischio di rosacea nelle donne in modo dose-dipendente.
• Il collagene III propeptide è aumentato nei pazienti con elevato consumo di alcol, fornendo un indizio sul meccanismo dell’iperplasia tissutale nella rosacea in stadio avanzato.

Eczema discoide

Placche localizzate e ben delimitate di eczema discoide essudativo acuto sugli stinchi di uomini di mezza età possono indicare un abuso di alcol.

Aumento delle infezioni della pelle

La disfunzione immunitaria indotta dall’alcol facilita una maggiore incidenza di infezioni cutanee.

Dermatite seborroica

Esiste un’associazione molto forte tra l’incidenza e la gravità della dermatite seborroica e il consumo di alcol.

Cancro

Un elevato consumo di alcol è associato al carcinoma a cellule squamose della pelle , della bocca e dell’orofaringe , nonché al carcinoma epatocellulare, al carcinoma pancreatico e al cancro al seno nelle donne .  Il carcinoma basocellulare  può essere più aggressivo, più probabile che sia infiltrativo, e mostra una maggiore incidenza di locale recidive.

Metanfetamina

La metanfetamina viene comunemente fumata, iniettata o sniffata. È un agonista simpaticomimetico che agisce centralmente per rilasciare dopamina e altre monoamine biogeniche dai loro siti di stoccaggio nelle terminazioni nervose per produrre una rapida euforia, effetti sul sistema nervoso centrale, cardiovascolare e muscolatura liscia. Gli effetti immediati includono aumento di energia, concentrazione, tachicardia , pressione sanguigna fluttuante , iperidrosi , midriasi, bruxismo, prurito generalizzato , xerosi e prelievo compulsivo della pelle.

L’uso prolungato si traduce in:

• Effetti cardiovascolari inclusi ipertensione, tachicardia e tossicità miocardica diretta che provocano aritmie, ipertensione maligna, ictus emorragico, ischemia cardiaca, cardiomiopatie e insufficienza cardiaca
• Disturbi dell’umore, psicosi, deterioramento cognitivo e perdita di materia grigia corticale
• Malnutrizione, perdita di peso e invecchiamento precoce
• Carie dentaria, dovuta a una combinazione di vasocostrizione, scarsa igiene dentale, consumo di bevande zuccherate ad alto contenuto calorico e xerostomia
• Escoriazioni nevrotiche e ascessi, più comunemente sugli arti.

Cocaina

La cocaina è un simpaticomimetico ossia una sostanza che, introdotta nell’organismo provoca sentimenti di euforia, maggiore fiducia e benessere. La cocaina viene estratta dalla pianta di coca Erythroxylum in una polvere idrosolubile che viene solitamente inalata (sniffata), ingerita o iniettata. I suoi effetti a breve termine includono tachicardia, ipertensione, stato mentale alterato e midriasi ossia dilatazione della pupilla.

Gli effetti cutanei a cui si raccomanda di prestare attenzione includono:

• Vasculite orticarioide
• Granulomatosi eosinofila con poliangioite
• Necrotizzante granulomatosa vasculite
• Porpora palpabile dovuta ad altre forme di vasculite cutanea
• Malattia di Buerger
• Deliri di parassitosi ed  escoriazioni nevrotiche
• Sindrome di Stevens-Johnson e pustolosi eritematosa generalizzata acuta
• Necrosi e perforazione del setto nasale.

Molti effetti negativi in ​​relazione al consumo di cocaina sono legati a “espansori” o agenti di taglio che vengono mescolati con la cocaina per aumentare la redditività per gli spacciatori.  Gli adulteranti e gli agenti taglienti comuni includono talco, mannitolo, vetro, amido, chinino, lignocaina , anfetamina , caffeina,  eroina, scopolamina, idrossizina , difenidramina e levamisolo.

Il levamisolo potenzia gli effetti della cocaina e aumenta i livelli di dopamina. È un farmaco antiparassitario utilizzato per il bestiame ed è stato rimosso dall’uso terapeutico umano a causa di neutropenia, agranulocitosi e vasculite. La vasculite da cocaina mista a levamisolo si presenta come lesioni purpuriche distinte che coinvolgono il padiglione auricolare esterno e le guance.

Cannabis

La cannabis è una droga psicoattiva  estratta dai boccioli e dai fiori essiccati della pianta di Cannabis sativa La cannabis viene solitamente fumata in sigarette arrotolate a mano  “spinello”, “canna”). La cannabis può anche essere aggiunta agli alimenti per il consumo.

Le sue proprietà psicoattive derivano dal composto chimico delta-9-tetraidrocannabinolo (THC) tra gli altri composti che prendono di mira i recettori dei cannabinoidi nel cervello per produrre euforia e sensi intensificati. Questa attivazione dei recettori cannabinoidi porta ad una riduzione dell’ossido nitrico che causa vasocostrizione sistemica.

• La vasocostrizione può presentarsi come zoppia intermittente, fenomeno di Raynaud, necrosi periferica (dita blu) e ulcere delle estremità distali (come la malattia di Buerger)
• Altre manifestazioni cutanee includono invecchiamento precoce con oscuramento periorbitale , perdita di capelli e ingrigimento dei capelli.

I fitocannabinoidi “non psicotropi” derivati ​​dalla Cannabis  hanno dimostrato meccanismi sebostatici , antinfiammatori e antiproliferativi e hanno un potenziale farmacologico nel trattamento di acne , prurito , varie malattie infiammatorie della pelle e cancro della pelle. Si raccomanda di evitare assolutamente l’utilizzo di sostanze illegali derivate dalla cannabis ma di rivolgersi al dermatologo  per curare i propri problemi di pelle.

Oppioidi

I decessi correlati agli oppioidi farmaceutici, l’overdose e le presentazioni di emergenza superano quelli legati all’eroina illecita, si raccomanda di attenersi strettamente  alla posologia indicata del medico.

I farmaci della classe degli oppioidi possono essere presenti in natura o sintetici.

Gli oppioidi farmaceutici includono morfina, idromorfone, codeina, fentanil e ossicodone.

• Di solito vengono ingeriti per via orale o frantumati e sniffati per via nasale o sciolti e iniettati per via endovenosa.
• La tolleranza e la dipendenza fisica si sviluppano con la somministrazione ripetuta di farmaci oppiacei con un alto potenziale di abuso e lo sviluppo di una forte dipendenza fisiologica.
• Gli oppioidi a lunga durata d’azione come il metadone e la buprenorfina migliorano i risultati nei pazienti con dipendenza da oppioidi.

• L’uso cronico di oppioidi può causare ipotensione ortostatica, nausea e vomito, costipazione e potenziale occlusione fecale.
• Gli oppioidi a lunga durata d’azione sono stati implicati nel causare l’apnea notturna centrale.
• Gli oppioidi influenzano l’asse ipotalamico – ipofisario- surrenale o gonadico. Ciò può provocare un aumento della prolattina sierica e una diminuzione del cortisolo plasmatico e del testosterone  ipogonadismo maschile)

Le manifestazioni dermatologiche dell’uso di oppioidi possono includere:

• Orticaria
• Iperidrosi
• Eruzione morbilliforme
• Sindrome simile al glucagonoma ( eritema migratorio necrolitico)
• Acanthosis nigricans

I sintomi dell’astinenza da oppioidi assomigliano a una malattia simil-influenzale con mialgia, rinorrea, nausea e vomito, lacrimazione, piloerezione, insonnia, pupille dilatate, irritabilità, febbre di basso grado e tachicardia.

Segni cutanei correlati all’iniezione

I segni delle tracce nei siti di iniezione si presentano come iperpigmentazione postinfiammatoria lineare , più comunemente osservata nella fossa antecubitale del braccio non dominante. Altri siti di iniezione comuni includono le vene del dorso delle mani e dei piedi, l’avambraccio, la fossa poplitea, la piega inguinale, il collo e il pene.

• I tatuaggi possono essere usati per nascondere i segni delle tracce.
• Nel tempo, i siti di iniezione diventano ispessiti, sclerosi e inaccessibili.
• Alcuni tossicodipendenti ricorrono alla somministrazione di farmaci per via intradermica, sottocutanea o anche intramuscolare (“skin popping”) con conseguenti cicatrici atrofiche perforate irregolari, bianche, circolari profonde.
• Granulomi di corpi estranei possono formarsi nel sito di iniezione a causa di additivi come plastica, vetro, talco, mannitolo, amido o farina.

Le complicazioni vascolari possono includere:

• Tromboflebite superficiale e trombosi venosa profonda
• Insufficienza venosa cronica inclusi edema periferico e dermatite da stasi venosa
• Insufficienza arteriosa, necrosi, tromboembolia e sindrome compartimentale dovute a iniezioni arteriose accidentali o intenzionali.

Infezioni della pelle e dei tessuti molli

Farmaci di vario tipo possono essere sciolti in acqua, aspirati in una siringa e iniettati in una vena o nella pelle. Le complicanze infettive dell’iniezione non sterile includono ascesso, cellulite ed erisipela . I fattori che contribuiscono sono:

• La contaminazione della droga con espedienti
• L’uso di acqua, aghi o attrezzature non sterili
• Il riutilizzo degli aghi
• Pelle schioccante: questo comporta un rischio di infezione cinque volte rispetto all’iniezione endovenosa, con conseguente ascesso multilobulato, profondo e necrotico
• Immunosoppressione dovuta a virus trasmessi dal sangue (come il virus HIV)
• Malnutrizione
• L’infezione da farmaco specifico è particolarmente probabile quando si inietta una miscela di eroina e cocaina, nota come “speedball”.

Le infezioni della pelle e dei tessuti molli sono spesso multibatteriche e dovute a patogeni  quali Staphylococcus aureus, Streptococcus milleri e streptococchi alfa- emolitici . La pratica di leccare o soffiando fuori l’ago di iniezione prima dell’iniezione aumenta il rischio di infezione da flora residente orali, gram-negativi batteri ( Pseudomonas aeruginosa , Escherichia coli , Enterobacter cloacae , Proteus vulgaris  Klebsiella, Haemophilus) e anaerobici specie (Bacteroides, Fusobacterium , Eikenella corrodens). I pazienti presentano grandi ascessi induriti.

La maggior parte dei pazienti con infezioni al sito di iniezione presenta marker infiammatori normali ed emocolture negative.

Altre infezioni

Le persone che fanno un uso di sostanze sono a maggior rischio di malattie infettive trasmissibili per via ematica come l’ HIV, l’ epatite B e l’ epatite C e infezioni sessualmente trasmissibili come la sifilide , la gonorrea , le infezioni da Chlamydia trachomatis ( linfogranuloma venereo ), Trichomonas vaginalis (tricomoniasi) e Herpes simplex 1 e 2.

Scabbia , tinea e impetigine contagiosa sono frequentemente osservate in coloro che sono senza casa o vivono in situazioni di abbandono.

Questo approfondimento, lungi da essere completo ed esaustivo, intende stimolare l’attenzione dei genitori dei ragazzi che possono presentare lesioni sospette nella cute.

Ha anche lo scopo di scoraggiare i pazienti con diagnosi certe di patologie della pelle ad abusare di sostanze che creano dipendenza, nel tentativo di limitarne i sintomi.

Infine, si suggerisce, a consumatori occasionali o dipendenti di sostanze stupefacenti ed alcool, di rivolgersi al dermatologo che è lo specialista di riferimento per affrontare malattie, disagi e lesioni della pelle.